A ecografia pélvica responde a perguntas focadas: útero e endométrio normais? ovários e anexos? massa ou quisto? líquido livre? DIU bem posicionado? Combina-se com o exame ginecológico e a clínica.
🫧 Transabdominal (TA)
Sonda convexa, bexiga cheia como janela acústica. Varrimentos sagital e transversal sobre a sínfise púbica. Boa visão global; menor resolução.
🔎 Transvaginal (TV)
Sonda endocavitária, bexiga vazia, decúbito de litotomia. Melhor resolução do útero, endométrio e ovários. Requer consentimento e acompanhante.
- Deslizar a sonda junto à sínfise e inclinar inferiormente (útero pode estar por baixo);
- Pressão firme para afastar gás intestinal;
- Colocar a sonda sob o pannus; aumentar a profundidade;
- Encher mais a bexiga (TA) ou passar a TV.
Medir a espessura bicamada (as duas camadas endometriais) no plano sagital médio, no ponto mais espesso, perpendicular à linha média, excluindo líquido intracavitário. A via TV é a de eleição.
| Fase | Aspeto ecográfico | Espessura típica |
|---|---|---|
| Menstrual | Fino, irregular, hiperecóico com sangue/coágulos | 1–4 mm |
| Proliferativa | Hipoecóico, homogéneo | 4–8 mm |
| Periovulatória | "Tripla linha" (3 linhas: 2 camadas basais ecogénicas + funcional hipoecóica) | 6–10 mm |
| Secretora | Espesso, homogéneo, hiperecóico | 7–14 mm (até ~16) |
A hemorragia pós-menopausa exige exclusão de carcinoma do endométrio (a neoplasia ginecológica mais frequente). A ecografia TV é o exame de primeira linha, pelo seu elevado valor preditivo negativo.
| Situação | Endométrio | Conduta orientativa |
|---|---|---|
| Pós-menopausa com hemorragia | ≤ 4 mm | Exclui cancro com elevado VPN (ACR/ACOG). Vigilância; reavaliar se hemorragia recorrente/persistente. |
| Pós-menopausa com hemorragia | > 4 mm ou não medível/heterogéneo | Referenciar para biópsia endometrial / histeroscopia. |
| Sob THS (com hemorragia) | Limiar ~5 mm (variável) | Individualizar; referenciar se acima do limiar ou irregular. |
| Pós-menopausa sem hemorragia | Achado incidental espesso | Sem limiar automático; ponderar caso a caso com fatores de risco (obesidade, SOP, HTA, diabetes, tamoxifeno). |
⚠️ Cuidados
Um endométrio não medível de forma fiável (miomas, pólipos, útero axial, má janela) na presença de hemorragia não é tranquilizador — referenciar. A ecografia POCUS orienta, mas a decisão de biópsia é da consulta de ginecologia.
O ovário identifica-se pela textura com folículos (estrutura em "chocolate com amêndoas"), lateral/posterior ao útero, junto aos vasos ilíacos. Melhor avaliado por via TV.
| Reportar | Seguimento | |
|---|---|---|
| Pré-menopausa | > 3 cm | > 5–7 cm |
| Pós-menopausa | > 1 cm | > 3–5 cm |
Risco baixo
Quisto simples < 10 cm tem risco de malignidade < 1%. Quistos funcionais (< 3 cm) são fisiológicos na pré-menopausa.
Sinais suspeitos → referenciar
Componente sólido com fluxo, septos espessos (> 3 mm), projeções papilares, multilocular, ascite, crescimento. Considerar O-RADS/IOTA.
O fundo de saco retouterino (Douglas) é o ponto mais declive da pelve. Pesquisar líquido no plano sagital, posterior ao útero.
Fisiológico
Pequena lâmina anecóica, sobretudo peri-ovulatória ou após rotura de folículo — habitualmente assintomática e autolimitada.
Preocupante
Volume moderado/grande, líquido com ecos (sangue), dor intensa e/ou instabilidade → suspeitar de quisto roto com hemoperitoneu ou ectópica rota.
🚩 O Doppler pode enganar
A presença de fluxo não exclui torção (dupla irrigação; torção intermitente). É um diagnóstico clínico + ecográfico: perante dor súbita intensa, náuseas e ovário aumentado, referenciar de imediato para ginecologia/cirurgia.
| Entidade | Achados ecográficos |
|---|---|
| Quisto roto | Quisto colapsado/irregular + líquido livre; hemorrágico se ecos no líquido. Geralmente autolimitado; vigiar se hemoperitoneu. |
| Doença inflamatória pélvica (DIP) | Líquido no Douglas, espessamento/hidrossalpinge (estrutura tubular com pregas — "roda dentada"), dor à mobilização com a sonda. |
| Abcesso tubo-ovárico | Massa anexial complexa, multiloculada, com ecos internos e paredes espessas. Referenciação urgente. |
| Gravidez ectópica | β-hCG positiva sem GIU; massa anexial, anel tubário, líquido livre. Ver a ferramenta de ecografia obstétrica deste projeto. |
Regra de ouro
Em qualquer mulher em idade fértil com dor pélvica, fazer teste de gravidez. Uma β-hCG positiva sem gravidez intrauterina visível obriga a excluir ectópica.
A ecografia confirma a retenção e o posicionamento do DIU (cobre ou hormonal), idealmente no fundo, dentro da cavidade endometrial. O dispositivo aparece como uma estrutura linear hiperecóica com sombra.
Malposição
DIU baixo (segmento inferior/colo), rodado, encravado no miométrio ou perfuração. Aumenta o risco de falência contracetiva e sintomas.
DIU "não visível"
Não assumir expulsão se não se vê na cavidade. Procurar fios ao espéculo e confirmar com Rx abdómen/pélvis (perfuração/migração).
Armadilha
Restos ovulares calcificados e a linha endometrial ecogénica podem imitar o DIU. Procurar a forma linear nítida em T em ambos os planos.
Massas miometriais benignas, muito frequentes. Tipicamente hipoecóicas, bem definidas, com textura em espiral; podem gerar sombra e calcificar. Classificam-se pela localização.
Relevância clínica
Miomas submucosos associam-se a hemorragia uterina anormal e infertilidade; volumosos causam sintomas compressivos. Um útero muito irregular/aumentado dificulta a medição endometrial — referenciar se hemorragia inexplicada.
Medir as três dimensões do ovário (cm) em dois planos ortogonais. Fórmula do elipsoide.
Volume = 0,523 × C × L × A. Orientativo: pré-menopausa até ~10 mL; pós-menopausa < ~8 mL. > 10 mL entra nos critérios de ovário poliquístico (morfológico).
Volume = 0,523 × C × AP × T. Útero adulto normal ~30–120 mL, variável com a paridade.
| Medição | Referência orientativa |
|---|---|
| Endométrio — pós-menopausa c/ hemorragia | ≤ 4 mm exclui cancro (VPN elevado) |
| Endométrio — secretora (pré-menopausa) | até ~14–16 mm (fisiológico) |
| Folículo / quisto funcional | < 3 cm |
| Quisto simples — risco malignidade | < 1% se < 10 cm |
| Massa ovárica — risco de torção | ↑ se ≥ 5 cm |
| Volume ovárico (poliquístico) | > 10 mL |
- GUSIGlobal Ultrasound Institute. OB Essentials POCUS Pocket Guide. CC BY-NC 4.0. Técnica pélvica, útero antevertido/retrovertido, anexos, líquido de Douglas e colocação/verificação de DIU.
- POCUS 101Dinh V et al. Gynecology/Pelvic Ultrasound Made Easy: Step-By-Step Guide. Técnica TA/TV, útero, endométrio, ovários e volume.
- ACR/ACOGLimiar de espessura endometrial ≤ 4 mm para excluir cancro na hemorragia pós-menopausa (revisões e meta-análises, JACR 2024; Obstet Gynecol 2010).
- SRU 2019Levine D et al. Simple Adnexal Cysts: SRU Consensus Conference Update. Radiology 2019;293. Limiares de reporte/seguimento de quistos simples.
- SOGC 2020Guideline No. 404. Initial Investigation and Management of Benign Ovarian Masses. J Obstet Gynaecol Can 2020. Risco <1% se <10 cm; torção se ≥5 cm.
- StatPearlsGynecology Infertility Assessment & Interpretation. NCBI Bookshelf. Volume ovárico (0,523×L×L×A), fases endometriais.
- BornemannBornemann P (ed.). Ultrasound for Primary Care. Wolters Kluwer, 2021.
Ferramenta de referência clínica de apoio à decisão — não substitui o julgamento clínico, a formação supervisionada em ecografia, nem a ecografia ginecológica formal/consulta de ginecologia. Os limiares são orientativos e devem ser interpretados no contexto clínico. A ecografia transvaginal exige consentimento informado e acompanhante.