⚠️ Ferramenta de apoio à decisão clínica, orientada para a mulher pós-menopáusica e o adulto ≥50 anos em contexto de MGF. Os limiares e algoritmos seguem sobretudo o Consenso Nacional Menopausa 2021 (FRAX® Port) e guidelines de reumatologia/endocrinologia. Não substitui o julgamento clínico, o RCM/Prontuário (Infarmed) nem a avaliação especializada. Doses e comparticipações devem ser sempre confirmadas e individualizadas.
A DXA (dual-energy X-ray absorptiometry) mede a densidade mineral óssea (DMO) e converte-a em dois valores expressos em desvios-padrão (DP): o T-score e o Z-score. O diagnóstico usa o local com o valor mais baixo entre coluna lombar (L1–L4), anca total e colo do fémur.
▸ T-score — compara com o pico de massa óssea do adulto jovem saudável (~30 anos). É o valor que define o diagnóstico (critérios OMS) na mulher pós-menopáusica e no homem ≥50 anos.
▸ Z-score — compara com pessoas da mesma idade e sexo. Preferido em mulheres pré-menopáusicas, homens <50 anos e crianças. Um Z-score ≤ −2,0 é "abaixo do esperado para a idade" e deve motivar procura de causa secundária.
▸ Colo do fémur — é o valor introduzido no FRAX.
▸ Anca total — melhor preditor de fratura da anca.
▸ Coluna lombar — mostra alterações mais cedo, útil para monitorizar resposta (cuidado com artefactos: escoliose, osteófitos, calcificação aórtica podem falsear para cima).
| Categoria | T-score | Leitura |
|---|---|---|
| Normal | ≥ −1,0 | Massa óssea normal |
| Osteopenia | −1,0 a −2,5 | Massa óssea baixa (baixa massa óssea) |
| Osteoporose | ≤ −2,5 | Osteoporose densitométrica |
| Osteoporose grave | ≤ −2,5 + fratura | T ≤ −2,5 e ≥1 fratura de fragilidade |
O diagnóstico de osteoporose é clínico ou densitométrico: pode fazer-se pelo T-score ≤ −2,5 ou pela presença de fratura de fragilidade (baixo impacto, ex. queda da própria altura) na anca ou coluna, independentemente do T-score.
Repetir a DXA tipicamente a cada 1–2 anos (ou mais espaçado se estável e baixo risco), no mesmo equipamento. Uma alteração só é considerada real se ultrapassar a menor variação significativa (LSC) do centro — variações pequenas entre exames podem ser apenas erro de precisão. A coluna lombar é o local mais sensível para detetar resposta ao tratamento.
No Consenso Nacional Menopausa 2021, o pedido de DXA deve ser orientado pelo FRAX (ver separador seguinte): não é um rastreio universal, mas dirige-se a doentes de risco intermédio ou com fatores de risco não captados pelo FRAX, e à avaliação da eficácia do tratamento.
O FRAX® (OMS) estima a probabilidade a 10 anos de fratura osteoporótica major (coluna clínica, anca, antebraço, úmero) e de fratura da anca, a partir de fatores de risco clínicos, com ou sem a DMO do colo do fémur. Existe versão adaptada a Portugal — FRAX® Port.
Calcular em: shef.ac.uk/FRAX (Portugal)
Idade, sexo, peso/altura (IMC), fratura prévia de fragilidade, história de fratura da anca nos pais, tabagismo atual, corticoterapia (≥3 meses ≥5 mg prednisolona), artrite reumatoide, osteoporose secundária, álcool (≥3 unidades/dia) e, opcionalmente, a DMO do colo do fémur. O FRAX não capta o número/gravidade de fraturas, quedas, dose de corticoide nem certas causas secundárias — daí a DXA complementar nalguns casos.
| Risco a 10 anos | Major | Anca | Conduta |
|---|---|---|---|
| Baixo | ≤ 7% | e ≤ 2% | Medidas de estilo de vida; sem necessidade de DXA |
| Intermédio | 7–11% | e 2–3% | Avaliação por DXA para selecionar quem tratar |
| Elevado | ≥ 11% | ou ≥ 3% | Tratamento farmacológico; sem necessidade de DXA |
Reavaliar sempre o risco individual e considerar DXA se houver fatores de risco não incluídos no FRAX ou suspeita de osteoporose secundária.
| Risco (com DMO) | Major | Anca | Conduta |
|---|---|---|---|
| Vigilância | < 9% | e < 2,5% | Vigilância + medidas gerais |
| Tratar | ≥ 9% | ou ≥ 2,5% | Tratamento farmacológico |
▸ ≥1 fratura de fragilidade da anca, ou
▸ ≥1 fratura clínica da coluna, ou
▸ ≥2 fraturas de fragilidade em qualquer localização (idade >50 anos).
Nestes casos a fratura por si só estabelece a indicação — inicia-se tratamento (1.ª linha: alendronato, risedronato, ácido zoledrónico ou denosumab).
- 1Avaliar risco aos 50 anos (ou antes se fatores de risco). Excluir/tratar causas secundárias.
- 2Calcular FRAX Port sem DMO.
- 3Baixo → medidas gerais. Elevado → tratar. Intermédio → pedir DXA.
- 4Recalcular FRAX com DMO e decidir (vigilância vs tratar).
- 5Fratura da anca/coluna ou ≥2 fraturas de fragilidade → tratar, dispensando o cálculo.
Introduza o valor mais baixo de T-score (ou Z-score, conforme a idade/estado) entre coluna, anca total e colo do fémur.
Introduza os valores obtidos no FRAX® Port e indique se foram calculados com DMO. Aplica os limiares do Consenso Nacional Menopausa 2021.
Bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ácido zoledrónico) e denosumab. O alendronato oral genérico é, em Portugal, a opção mais custo-efetiva.
2.ª linha: ibandronato. 3.ª linha / opções adicionais: raloxifeno (SERM) e TSEC. O estrogénio/TH não é recomendado como tratamento, mas é boa opção de prevenção em mulheres com sintomas vasomotores.
Teriparatida (anabólico) em risco muito elevado, intolerância ou falência das outras opções (máximo 24 meses). O romosozumab está aprovado para osteoporose grave mas não está comercializado em Portugal.
| Fármaco | Vertebral | Não vertebral | Anca |
|---|---|---|---|
| Alendronato | Sim | Sim | Sim |
| Risedronato | Sim | Sim | Sim |
| Ácido zoledrónico | Sim | Sim | Sim |
| Denosumab | Sim | Sim | Sim |
| Ibandronato | Sim | Não demonstrado | Só se T < −3 |
| Teriparatida | Sim | Sim | Não demonstrado |
| Raloxifeno | Sim | Não demonstrado | Não demonstrado |
| Estrogénios / TH | Sim | Sim | Sim |
Adaptado do Consenso Nacional Menopausa 2021 (base: AACE 2020). Todos reduzem fratura vertebral; a diferenciação está no efeito não vertebral e na anca.
▸ De manhã, em jejum, com um copo cheio de água simples (não outras bebidas).
▸ Não deitar — permanecer sentado ou de pé ≥30 min (alendronato/risedronato) ou ≥60 min (ibandronato mensal).
▸ Só depois desse intervalo tomar o pequeno-almoço, outros medicamentos, cálcio ou suplementos.
▸ Melhora a absorção e reduz o risco de esofagite. Suspender e reavaliar se disfagia, odinofagia ou dor retroesternal.
- 1Corrigir cálcio e vitamina D — repor antes de antirreabsortivos (risco de hipocalcemia, sobretudo com denosumab e zoledrónico).
- 2Função renal — bisfosfonatos evitados/contraindicados em TFG baixa (ácido zoledrónico contraindicado se ClCr <35; denosumab é opção na doença renal, com vigilância da calcemia).
- 3Avaliação dentária e higiene oral — sobretudo antes de antirreabsortivos potentes/IV ou se fatores de risco de osteonecrose da mandíbula.
- 4Excluir causas secundárias (ver abaixo), em especial se osteoporose desproporcionada para a idade ou Z-score ≤ −2,0.
Hemograma, cálcio e fósforo (com albumina), creatinina/TFG, fosfatase alcalina, 25-OH-vitamina D, PTH, TSH, cálcio urinário 24h. Conforme suspeita: eletroforese de proteínas (mieloma), serologia de doença celíaca, testosterona (homem), cortisol/rastreio de Cushing.
Défice de vitamina D, hiperparatiroidismo, corticoterapia, hipertiroidismo, doença celíaca/malabsorção, hipogonadismo, mieloma, doença renal/hepática crónica, álcool, imobilização, inibidores da aromatase/privação androgénica.
Aplica-se apenas aos bisfosfonatos (efeito persiste no osso após suspensão). Objetivo: reduzir efeitos adversos de longo prazo mantendo o benefício.
Ponderar pausa após 5 anos (oral) ou 3 anos (IV) se sem fraturas e T-score > −2,5. Pausa habitual de 1–2 anos, com reavaliação (FRAX/DXA) cada 2–3 anos.
Continuar até 10 anos (oral) ou 6 anos (IV) antes de considerar pausa; ou mudar para fármaco de mecanismo diferente durante a pausa.
Qualquer nova fratura obriga a retomar tratamento de imediato. Descida significativa da DMO ou subida do risco de fratura também terminam a pausa.
O denosumab não tem drug holiday. A sua suspensão (ou mesmo o atraso de uma dose) provoca um efeito rebound: subida rápida da remodelação, perda do ganho de DMO e risco de fraturas vertebrais múltiplas espontâneas (relatadas já ~2 meses após dose falhada). Manter a periodicidade semestral rigorosa e, se for descontinuado, fazer terapêutica de transição com bisfosfonato (ex. iniciar ~6 meses após a última dose). O mesmo princípio de perda abrupta aplica-se à teriparatida e ao romosozumab — seguir sempre com um antirreabsortivo.
▸ Osteonecrose da mandíbula (rara; risco com procedimentos dentários invasivos) — cuidados dentários antes de tratar.
▸ Fraturas femorais atípicas (subtrocantéricas/diáfise) — suspeitar perante dor na coxa/virilha prodrómica; investigar com imagem.
Osteoporose secundária complexa; risco muito elevado ou falência terapêutica (candidatos a anabólico); doença renal significativa; suspeita de fratura atípica ou osteonecrose da mandíbula; fraturas recorrentes sob tratamento.
▸ Cálcio 1200 mg/dia na pós-menopausa, preferencialmente pela dieta (laticínios). Suplementar apenas se a dieta for insuficiente ou sob tratamento farmacológico.
▸ Vitamina D 800–2000 UI/dia; doseamento nos grupos de risco de défice (idoso, institucionalizado, doença renal/hepática, malabsorção).
▸ Todos os ensaios de fármacos garantiram cálcio/vitamina D adequados — a suplementação é a base sobre a qual assenta o tratamento.
Exercício de baixo impacto (marcha, bicicleta, 45–60 min, 3–5×/semana) e treino de força; prevenção de quedas (revisão de fármacos, visão, calçado, ambiente); cessação tabágica; moderação alcoólica; controlo do peso; exposição solar adequada.
- Sociedade Portuguesa de Ginecologia / Sociedade Portuguesa de Menopausa. Consenso Nacional sobre Menopausa 2021 — Capítulo 5 (Osteoporose) e FRAX® Port.
- FRAX® Fracture Risk Assessment Tool (OMS) — versão Portugal. shef.ac.uk/FRAX
- Camacho PM et al. AACE/ACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis — 2020 update. Endocr Pract.
- International Society for Clinical Densitometry (ISCD). Official Positions — Adult (T-score / Z-score). iscd.org
- Adler RA et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment (ASBMR Task Force). J Bone Miner Res 2016.
- European Calcified Tissue Society (ECTS). Guidance on denosumab discontinuation. 2021.
- Direção-Geral da Saúde. Orientações sobre suplementação de cálcio e vitamina D. dgs.pt
- Infarmed. Prontuário Terapêutico / RCM (doses, contraindicações e comparticipação). infarmed.pt